C’est la question que se posent Romuald Di Noto et sa compagne. Ce décès est survenu, en janvier, quelques heures après la prise en charge à l’hôpital de la Croix-Rousse de la jeune femme, victime, à 7 mois de grossesse, d’une chute dans un escalier. Pour Romuald, la dégradation du système de santé aurait conduit, cette nuit-là, à des erreurs humaines.
– 11 juil. 2025 à 06:00 | mis à jour le 11 juil. 2025 à 08:13 – Temps de lecture : 5 min
Léonore devait naître le 20 mars 2025. Elle est morte in utero dans la nuit du 15 au 16 janvier. Ce décès est survenu quelques heures après la prise en charge à l’hôpital de la Croix-Rousse de Julie, 37 ans, victime d’un traumatisme facial alors qu’elle était enceinte de 7 mois.
« Ça aurait pu se passer autrement », glisse calmement la trentenaire dans un triste sourire, six mois plus tard. Elle a souhaité apparaître sous un prénom d’emprunt ; ne veut pas « embêter » les soignants, soulignant la bienveillance des équipes de la maternité et de la réanimation. Son compagnon, Romuald Di Noto, est plus critique vis-à-vis des soignants des urgences. Cependant, c’est avant tout « la dégradation du système » de santé qu’il met en cause. « Je sais ce que c’est que de travailler en mode dégradé ; ce que notre cerveau peut faire pour survivre », glisse ce magistrat âgé de 38 ans.
« J’ai eu du sang dans la gorge »
Ce 15 janvier 2025, il est 20 h 30 quand Julie chute brutalement dans des escaliers. Elle est transportée par les pompiers à la maternité de la Croix-Rousse où elle est suivie. Une échographie et un monitoring ne montrent rien d’anormal chez le fœtus. Julie, elle, saigne abondamment du nez. N’arrivant pas à stopper l’hémorragie malgré la pose d’une mèche de Coalgan, la sage-femme adresse Julie aux urgences où Romuald la conduit en fauteuil roulant pour aller plus vite.
Les examens révèlent notamment une fracture des os du nez, une déviation de la cloison nasale, un épanchement de sang dans les sinus, des dents fracturées… témoignant de la violence de la chute. Cependant, le couple a le sentiment de ne pas être entendu quand il alerte sur l’abondance du saignement de nez. « Deux « haricots » d’une contenance de 750 ml ont été pratiquement remplis entre la maternité et la prise en charge aux urgences », précise Romuald. « À plusieurs reprises, j’ai eu du sang dans la gorge ; ça collait, j’avais la sensation d’étouffer », raconte Julie.
À 0 h 31, l’interne note que le saignement est « tari » et renvoie Julie à la maternité y compris pour la gestion de la mèche. L’échographie et le monitoring ne montrent toujours rien d’anormal chez le fœtus mais une tachycardie persistante chez Julie. Peu avant 5 heures, la maternité laisse la jeune femme rentrer chez elle avec pour consigne de retirer la mèche dans la matinée.
En urgence vitale
Mais quand Julie retire la mèche à 8 h 25, le saignement reprend abondamment. Elle a encore rempli « deux sacs de sang » quand les pompiers la déposent aux urgences où elle arrive en état de choc hémorragique. C’est une urgence vitale. Une échographie révèle la mort fœtale in utero, « probablement sur le choc hémorragique », est-il écrit dans le compte-rendu des urgences que Le Progrès a pu consulter.
Des nouveaux examens montrent un saignement artériel. Après avoir reçu « des transfusions sanguines en quantité importante », Julie est opérée pour l’embolisation et la cautérisation de l’artère endommagée. Deux jours plus tard, elle accouche de sa fille Léonore, 1,68 kg, sans vie.
« Une absence totale d’écoute sérieuse et attentive »
Cette évolution dramatique aurait-elle pu être évitée ? Le couple a entamé une procédure devant la Commission régionale de conciliation et indemnisation des accidents médicaux (CRCI) pour essayer de le savoir. Selon eux, le saignement de Julie a « immédiatement et invariablement » été appréhendé « à travers le prisme de la bobologie » alors même qu’il « constituait le motif du transfert de la maternité vers les urgences ».
Romuald déplore ainsi « une absence totale d’écoute sérieuse et attentive […] ce qui a probablement contribué à cette prise en charge catastrophique ». « On nous renvoie à la maternité avec un message rassurant et la maternité se fonde sur ce message rassurant », souligne-t-il.
Selon lui, les « éléments préoccupants » (saignement abondant, tachycardie, température corporelle basse, etc.) ont été « minimisés voire ignorés » au profit « des éléments jugés rassurants comme le taux d’hémoglobine ». Après avoir consulté la littérature scientifique, Romuald souligne « qu’aucune recherche n’a été effectuée afin d’identifier l’origine du saignement. Les examens pratiqués n’étaient pas de nature à révéler un saignement artériel ou un choc hémorragique ; aucun avis ORL n’a été recherché. »
L’expertise médicale, prévue en décembre, devrait se prononcer sur un éventuel non-respect des bonnes pratiques. « Si l’expert conclut à l’absence d’erreur, nous arrêterons là », assure Romuald. Mais, pour l’heure, malgré les réponses de l’hôpital (lire ci-dessous), il pense que « des erreurs humaines ont été favorisées par le système ».
Cette nuit-là, deux médecins et deux internes étaient présents aux urgences pour un flux de plus de 50 patients, l’activité en salle de naissance était « forte » avec deux césariennes – l’une « très urgente », l’autre « urgente » – et aucune place n’était disponible en médecine pour une surveillance éventuelle de la patiente enceinte.
Une déclaration d’événement indésirable bien tardive
Les griefs du couple ne s’arrêtent pas à la prise en charge de la nuit du 15 au 16 janvier. En effet, Romuald Di Noto souligne que, sans nouvelle de l’hôpital, il a repris contact le 7 mars, relancé puis reçu un message le 13 mars lui indiquant que la déclaration d’événement indésirable grave lié aux soins (d’EIGS) serait réalisée le lendemain, soit deux mois après le drame, auprès de l’Agence régionale de santé. « Nous en concluons qu’elle n’aurait jamais été réalisée, si nous ne nous étions pas manifestés », souligne le couple.
Contactée par Le Progrès, la direction des Hospices civils de Lyon indique : « L’hôpital de la Croix-Rousse et ses équipes souhaitent exprimer leur profonde compassion à l’égard du couple. (…) À la suite de ce drame, une revue de morbi-mortalité (RMM) a été engagée, conformément aux protocoles en vigueur dans les hôpitaux publics. Systématique dans les services à activité critique, la RMM vise à comprendre en profondeur l’ensemble du processus de prise en charge. Tout au long de cette démarche, les échanges avec le couple ont été réguliers, transparents et respectueux. Le couple a notamment été reçu le 17 avril 2025, par l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge de la patiente.»
Parmi les mesures envisagées par l’hôpital après ce drame figurent la « rediffusion d’un protocole, mis à jour », de la prise en charge des hémorragies nasales avec l’utilisation d’autres types de mèches que Coalgan et l’écoute « renforcée » de l’entourage du patient.
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