Lors de la prise en charge de ma compagne Julie (le prénom a été modifié) au service des urgences au cours de la nuit du 15 au 16 janvier 2025, il nous est apparu de manière évidente que les soignants n’étaient pas en mesure de faire correctement leur travail, ni même d’écouter ce que les patients pouvaient leur raconter.
Après de la mort in utero de Léonore, j’ai décidé d’ « investiguer » sur le potentiellement caractère systémique des manquements ayant conduit au drame qui nous a touchés. J’en conviens : la démarche est inhabituelle. Mais qu’importe : je souhaite savoir si, cette nuit-là, les soignants étaient ou non en mesure d’écouter le patient, de douter, de réfléchir, de prendre le temps nécessaire à un diagnostic sérieux et prudent, de respecter les protocoles applicables, etc. La question qui est posée est donc celle de leurs conditions de travail. En somme, je cherche à répondre à la question suivante : la mort de Léonore est-elle politique ?
Je crois encore dans le pouvoir de la politique, pour le meilleur comme pour le pire : je suis convaincu que certains choix politiques peuvent sublimer comme détruire un service public, ce qui a in fine forcément un impact sur les agents et les usagers. C’est l’intuition que je cherche à vérifier en matière d’hôpital public…tout en ayant déjà une petite idée sur la question (il existe d’ailleurs pléthore de publications sur la descente aux enfers de cette institution, avec en dernier lieu les excellents ouvrages du Professeur Marc Tadié et de Julie Pichot).
Des erreurs et négligences
grossières et massives
Pour mémoire, la prise en charge de Julie par la service des urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse a été émaillée d’erreurs/négligences massives, consistant notamment en :
–l’absence de surveillance des constantes vitales (fréquence cardiaque, tension artérielle, température corporelle) alors que Julie est arrivée au service en état de tachycardie (120 battements par minute) et de légère hypothermie (34,9 °). Si les constantes ont été relevées à l’arrivée au service, elles ne l’ont plus été une seule fois par la suite. Evidemment, absence de tout monitoring. Il convient aussi de préciser que, selon la littérature médicale, la tachycardie est un symptôme majeur d’hémorragie grave.
–l’absence d’appel à un ORL alors que l’épistaxis, a fortiori quand il est abondant, relève clairement de cette spécialité (il en est d’ailleurs question dès le chapitre 1 de ce manuel).
–l’absence d’HémoCue permettant la surveillance du niveau d’hémoglobine.
-une fois le saignement en apparence « colmaté » grâce au Coalgan : l’absence de vérification de son arrêt effectif, par retrait du Coalgan.
–l’absence de communication avec le service de maternité-obstétrique.
Rappelons également que cette prise en charge a pour l’essentiel reposé sur les épaules d’une interne de 1ère année, arrivée deux mois et 1/2 auparavant dans le service, à peine supervisée par un médecin sénior.
Il existe deux explications possibles à cet enchaînement de manquements :
1. soit c’est l’équipe la plus nulle du service, tous postes confondus, qui a été « alignée » cette nuit-là (j’ai beaucoup de mal à y croire),
2. soit il existe un facteur systématique/organisationnel. Même si, dans une autre affaire très médiatisée, le Président de la République « ne veut entendre aucun argument de moyens« , c’est la piste que j’ai choisi de creuser au vu du chaos qui régnait manifestement au sein du service au cours de la nuit du 15 au 16 janvier 2026 (je n’ai malheureusement aucun reportage vidéo à vous proposer, mais la prochaine fois, j’y songerai afin d’éviter d’entendre par la suite que je délire).
Des contradictions flagrantes
dans les écrits des Hospices Civils de Lyon
Le moins que l’on puisse dire, c’est que je n’ai pas été déçu par les réponses apportées par les Hospices Civils de Lyon. Ce qui est marquant, c’est surtout l’absence de cohérence, de constance.
Chronologiquement, le premier document écrit abordant la question de l’état du service des urgences au cours de la nuit du drame est le volet 2 de la déclaration d’EIGS (événement indésirable grave associé aux soins) adressé le 23 mai 2024 à l’ARS. En voici un extrait :
Ne me contentant pas de ce début d’explication, j’ai interrogé au cours de l’été 2025 la direction des Hospices Civils de Lyon sur le nombre de patients exacts accueillis par le service des urgences au cours de cette nuit-là.
Le 29 août 2025, j’ai reçu la réponse suivante par mail :
Comprenant que la direction ne m’en dirait pas davantage, j’ai, au cours de l’automne 2025, sollicité le Ministère de la santé en vue de la saisine de l’Inspection Générale des Affaires sociales, qui avait rédigé un rapport (consultable ici) fort étayé à la suite la mort de Lucas aux urgences du CH de Hyères à la fin de l’année 2023 ; il en a été de même s’agissant du SAMU de Strasbourg après la mort de Naomi M. au mois de décembre 2017 (rapport ici).
Le seul hic, c’est que seul le Ministre de la santé ou le Premier ministre disposent légalement de la faculté de saisir l’IGAS.
Le 02 février 2026, Madame RIST, ministre de la Santé, m’a indiqué par courrier qu’elle ne saisirait pas l’IGAS mais demanderait aux Hospices Civils de Lyon de lui transmettre un rapport complet.
Le 10 février 2026, j’ai transmis à l’ensemble des personnes concernées une liste de questions que je souhaitais voir traitées dans le rapport.
Le 20 mars 2026, les Hospices Civils de Lyon ont transmis leur rapport aux HCL. Il m’a été transmis le 16 avril 2026.
Quelle ne fut-pas ma surprise de l’y découvrir le passage suivant :
Alors que l’on nous parlait en août 2025 d’une « situation particulièrement tendue« , il est maintenant question d’une activité « moyenne« / »modérée » ! D’une comptabilisation du nombre de patients sur la nuit (le fameux « flux >50 patients dans les urgences » évoqué dans l’EIGS de mai 2026), nous passons à un chiffre global de 106 patients sur 24h (alors que les équipes de jour et de nuit ne sont pas les mêmes), étant précisé que le pic de l’année 2025 a été atteint le 12 janvier, avec 163 passages sur 24h, de sorte que le chiffre de 106 patients sur 24h peut effectivement paraître raisonnable.
Pas bête comme technique d’enfumage mais…un brin grossier tout de même ! D’ailleurs, en dépit des nombreuses personnes ayant travaillé sur ce rapport (deux membres de la direction et trois chefs de service), un non-sens fatal à la prétendue sincérité des HCL n’a pu être évité : la phrase « l’activité de cette nuit-là était modérée comptabilisant 106 patients sur 24h« ….n’ayant aucun sens ! Je ne m’étends pas davantage sur le fait que ce rapport ne répond à aucune des questions que j’avais pris la peine de poser par écrit (courrier du 10 février 2026).
On croit rêver…
…mais oui, les écrits totalement contradictoires produits par les HCL portent bien sur la même unité de temps et de lieu !
Ces trois écrits parlent-ils bien, du même service, de la même nuit nuit, de la même prise en charge ? On croirait rêver, mais oui, les écrits produits par les HCL portent bien sur la même unité de temps et de lieu. Ont-ils été rédigés par les mêmes personnes ? En partie : alors que le volet 2 de la déclaration d’EIGS a été rédigée par le Docteur Aurélie B., qui avait la responsabilité de la prise en charge de Julie, le mail du 29 août 2025 et le rapport du printemps 2026 ont été écrits par Mme Aurélie I., membre de la direction des HCL. La contradiction flagrante entre les deux écrits émanant de A… I…. est plus surprenante. Peut-être faut-il en chercher l’explication au niveau de l’identité du destinataire du rapport : le rapport du 20 mars 2026 étant destiné au ministère de la Santé, était-il possible d’y écrire que le service des urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse se trouvait dans un piètre état, ce qui empêcherait de faire l’économie d’une réflexion sur la part de responsabilité de la majorité politique gouvernant la France depuis 10 ans (et aux « réalisations » de laquelle Mme RIST a pris toute sa part) dans le délabrement de nombreux services d’urgence de l’hôpital public. Un tel constat pouvait-il être fait par les directeurs dont le nom figure sur ce document sans que cela ne remette en cause leur carrière qui dépend…du ministère de la Santé ! Bref…suivez mon regard, et demandez-vous qui tient qui par la barbichette !
Toujours est-il qu’à ce jour, la transparence n’a clairement pas été faite sur les facteurs systémiques/organisationnels/RH possiblement impliqués dans la mort de Léonore et la grave mise en danger de la vie de Julie. Pire encore, les HCL se sont grossièrement pris les pieds dans le tapis en se contredisant par écrit. Comme si cela ne suffisait pas, Madame Rist, ministre de la Santé, a ouvertement menti le 28 avril 2026 devant la commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale en affirmant avoir demandé une inspection (« parce qu’il y a certaines situations où il faut faire preuve de transparence« , a t-elle osé ajouter), ce qui est parfaitement faux.
Un an et demi après la mort de Léonore, tout reste à faire. J’ai donc décidé de changer de méthode en tentant d’aller à la rencontre des soignants du service des urgences de l’hôpital de la Croix-Rousse afin d’écrire (et publier, j’espère) un récit.
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